Nom de l'appartement:

Nom

Prénom

Date de naissance: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992

Cotisant Altigliss: Oui Non

E-Mail:

Telephone:

Adresse:

Code Postal:

Ville :

Pays :

N° de Sécurité Sociale:

As-tu un Régime alimentaire spécifique ? Oui Non

Ecole/Université:

Prends-tu le DVD du Challenge par Planètes (6e) ? Oui Non

Penses-tu louer ton matériel par Altigliss?
Oui Non

Quel pack choisis-tu ?
Pack1: logement + transport (Grenoble-La Plagne) + Forfait Une semaine = 385e(cotisant) ou 405e (non cotisant)
Pack2: logement + transport (Grenoble-La Plagne) = 285e(cotisant) ou 305e (non cotisant)
Pack3: logement + Forfait Une semaine = 365e(cotisant) ou 385e (non cotisant)
Pack4: Forfait Une semaine + Transport (Grenoble - La Plagne) = 285e(cotisant) ou 305e (non cotisant)

Je paie en :
1 fois => Espèce ou chèque a l'ordre d'Altigliss
2 fois => chèque a l'ordre d'Altigliss (Encaissement des chèques les 5 des mois de Février et de Mars 2010)
3 fois => chèque a l'ordre d'Altigliss (Encaissement des chèques les 5 des mois de Janvier et de Février et de Mars 2010)